ウィシュマさんは2020年8月から名古屋出入国在留管理局に収容されていたが、その中で体調不良を訴え、今年3月に死亡した。
報告書では、ウィシュマさんが今年1月以降、医療機関での診察を求めていたにもかかわらず、現場の職員だけで不必要と判断され、局長に報告が届いていなかったなど、内規に違反した運用を行っていたと指摘。また、施設内には非常勤の医療従事者しかおらず、医療体制が整っていなかったとしている。
これに対し、施設外での一時滞在の申請を速やかに検討することが望ましかったとしたうえで、今後は、体調不良を訴える人には積極的に申請を認めるよう求めた。
また、適切な治療を行う体制が不十分だったなどとして、同局局長と当時の次長の2人には訓告処分が、また幹部2人には厳重注意の処分が下された。
出入国在留管理庁の佐々木聖子長官は「医療体制や体調不良者に対する組織的な対応体制が整備されていなかったことなどが明らかになり、私の責任を痛感しており、お詫びを申し上げる」と陳謝。また、「人の命を預かる行政機関としての緊張感や心のこめ方が不十分であったと認識している」と述べた。
同庁は近く、遺族に対して謝罪し、最終報告の内容を説明するとともに、施設内でのウィシュマさんの様子を写した映像を開示するとしている。
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