生駒市の発表によると、4月28日、生駒市立病院では高齢者39人と病院職員15人の54人がファイザー製ワクチンの接種を受けており、このうち1人に誤って生理食塩水が注射されていた。病院側は接種の完了後、薬剤の入った注射器が1本残っていたことから、1人への接種が行われず、希釈用の生理的食塩水を薬剤と謝って投与したことに気づいた。生理的食塩水で健康被害が起きることはない、病院では2日後の30日にも住民接種が実施されており、生駒市への事故報告は接種終了後の30日の夕方に行われている。11日に生駒市側の担当者も含めた現場検証が行われ、事故の原因を確定してから、翌日12日にようやく事故が公にされた。
検証作業によって、接種注射器へ薬剤を充填する際に使用後の空のバイアルと未使用のバイアルが近接して配置されていたため、空のバイアルに誤って生理食塩水を注入して希釈行為が行われたと原因が特定された。市と病院はミス再発防止策を確認し、12日に事実を公にしている。
54人のうち、誰が生理的食塩水を投与されたかは2回目の接種時に抗体検査によって特定されることになっている。
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